Dr Jean-Pierre Bachmann, en collaboration avec Dr Henry Naccache

Introduction

En 1999 la Société Médicale Balint (SMB) avait invité plusieurs membres de l’Association Internationale du Psychodrame Balint (AIPB) à participer à un atelier visant à mieux connaître les différentes pratiques du travail Balint. Le travail de ce groupe, auquel s’est joint un représentant de l’AREFFS ( Association de Recherche, d'Etude et de Formation pour la Fonction Soignante) ,  s’est centré sur le problème de l’évaluation de la formation Balint. Une enquête a été entreprise visant à investiguer la satisfaction liée à cette formation,  mais aussi à connaître l’avis de participants et d’anciens participants à des groupes Balint  ou de psychodrame-Balint sur leurs motivations à entreprendre une telle formation et sur les effets subjectifs de cette démarche. Les participants ont aussi été interrogés sur leur vécu dans la situation groupale. Ce texte résume les résultats de cette enquête.

La participation régulière à un groupe Balint  est habituellement génératrice de changement, et selon la formule souvent citée de Michaël Balint, « d’un changement limité que bien que considérable dans la personnalité du médecin ». Mais l’évaluation d’une telle formation, et donc de ce type de changement, pose  des  problèmes bien plus complexes que la plupart des formations qui sont proposées aux soignants. Et cette complexité suscite fréquemment des objections et des réticences à entreprendre une démarche évaluative. Ces objections, recoupent d’ailleurs celles qui sont souvent faites à toute évaluation systématique d’un travail psychanalytique, puisque la formation Balint, pour autant qu’elle reste fidèle à l’esprit de son fondateur, peut être décrite comme une application de la démarche psychanalytique .  Tout en étant conscient de la limite inhérente à une telle démarche évaluative, et de son effet réducteur, il nous a paru important de nous engager dans cette démarche, avec l’espoir que ses résultats pourraient nous apporter des informations utiles pour notre travail d’animateurs, favoriser une meilleure reconnaissance du Balint mais aussi permettre un travail de réflexion et d’échanges avec des collègues oeuvrant dans le même champ.

Le problème du changement a été maintes fois évoqué dans la littérature consacrée à Michael Balint et aux groupes Balint. Les constatations faites par Balint dans les groupes de médecins généralistes ont depuis été régulièrement décrites par les animateurs de groupe, avec parfois toutefois moins d’optimisme (voir par exemple Gosling et Turquet). La valeur et l’efficacité de la formation Balint sont reconnues par des animateurs de groupes et par de nombreux participants ; elles jouent un rôle important pour maintenir la confiance dans notre travail et nous encourager à développer des projets de formation malgré un contexte actuel fort peu propice, il est vrai, à ce type de démarche.
Des évaluations objectives du travail Balint ont aussi été faites, mais elles semblent largement méconnues dans le milieu francophone. Ainsi les études menées en Allemagne par l’équipe du Professeur Köhle (Cologne) montrent que la participation régulière à un groupe Balint modifie le comportement des médecins lors de leurs entretiens avec leurs patients. Ces études se basent sur une analyse comparée d’entretiens vidéoscopés avec des patients, avant la participation à un groupe Balint, puis un an après. Contrairement à ce qui se passait dans les premiers entretiens ces médecins, et certains avaient déjà une très longue expérience professionnelle, se laisseront guider par les informations proposées par leurs patients plutôt que de satisfaire leur propre demande d’informations. Ils font ainsi plutôt appel aux interventions du patient qu’à leur propre savoir, ce qui a des effets indéniables sur l’engagement des patients dans la relation. Ces études mettent aussi en évidence, à côté d’un effet d’apprentissage global, le profil très individuel d’apprentissage que le médecin a développé au cours de cette année de formation. L’étude de Köhle et coll. s'inscrit donc dans la ligne des nombreuses études visant à démontrer l'efficacité d'une méthode de formation qui a pu être décrite comme une psychothérapie professionnelle.

Si notre groupe de travail n’a pas manqué d’évoquer la possibilité d’une évaluation longitudinale de cette formation, voire de son processus, des objectifs plus modestes ont été choisis, en nous axant sur une évaluation de la satisfaction des participants et anciens participants à des groupes, et ceci  en fonction de différents critères: modalités pratiques de la formation, intégration dans le groupe, compétences des animateurs. Nous avons aussi cherché à connaître l'avis des participants sur les changements et les effets liés à cette formation.


Méthode et modalités pratiques de l’enquête

Le questionnaire rassemblait des données sur l’âge, le sexe, l’activité professionnelle des répondants, leur participation passée ou actuelle à une formation Balint, la durée et la fréquence de leur participation. Des questions s’intéressaient aux difficultés ressenties par les soignants au moment où ils s’engageaient dans un travail Balint, à leurs motivations au moment du début de cette formation,  et, pour ceux qui la poursuivaient, à leurs motivations à la continuer. Nous nous sommes aussi intéressés aux modalités de fin de formation.      
 
Nos trois associations ont reçu au cours de l’année 2000 les réponses de 194 participants. Les questionnaires adressés à l ‘AIPB provenaient de participants français mais aussi de soignants suisses et canadiens.
Pour 90% des répondants le contenu de ce questionnaire correspondait aux objectifs de la formation.

Population  

Les  médecins généralistes formaient la majorité des répondants (60%), les  médecins spécialistes près du 20%,  les infirmières et infirmiers, travaillant spécialement dans le domaine de la santé publique, le 15% de cet échantillon. Les psychologues psychothérapeutes, kinésithérapeutes, et autres professionnels de soins représentaient  moins de 3% pour chacun de ces sous-groupes. Près de 30% des répondants exerçait une autre activité professionnelle que celle de soignant, le plus  souvent dans le domaine de l’enseignement. La majorité des réponses (60%) émane de participantes. La moyenne d’âge est de 49 ans et 46% des répondants participaient au moment du questionnaire à une formation Balint. La durée de participation actuelle ou passée  était de 2 ans ou moins pour 26%, de 2 à 5 ans pour 32%, de 5 à 10 ans pour 29%, plus de 10 ans pour 13%.  Près de la moitié des participants à l’enquête avait assisté à plus de 40 séances de groupe. Pour près de 80% leur participation au groupe était estimée comme très régulière.


Les soignants avant leur formation

Quelle image les soignants ont-ils, rétrospectivement, de leurs difficultés et de leur vécu avant de commencer leur formation ?

Les difficultés à comprendre les patients et à se comprendre eux-mêmes, dans leurs émotions et leurs réactions à l’égard de leurs patients, sont les aspects les plus souvent reconnus comme posant problème. Ce sont vraisemblablement ces éléments qui jouent un rôle important dans la remise en question fréquente, voire très fréquente, que vit le soignant qui s’engage dans la formation. Un tiers des répondants se dit aussi avoir été  souvent, voire très souvent, inquiet quant à ses compétences.
Les difficultés subjectives rencontrées avant la formation ne sont pas les mêmes pour les différentes catégories de soignants. Ainsi les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, font part de plus de difficultés que les non-médecins à maîtriser leurs émotions et leurs réactions à l’égard de leurs patients. Ils ont aussi plus de difficulté à gérer leur activité professionnelle. Parmi les médecins, les généralistes sont plus souvent inquiets,  quant à leurs compétences professionnelles que les spécialistes ou les autres soignants. Il en va de même pour eux concernant la question de la difficulté à comprendre leurs patients.  

« Quelles ont été vos motivations premières pour participer à un groupe Balint ? »

Les réponses les plus fréquentes, et survenant en premier, concernent tant les manifestations de la vie émotionnelle du soignant, ses difficultés à comprendre ses propres réactions, à maîtriser ses sentiments et réactions à l’égard du patient, que la difficulté à comprendre ses patients.






 
L’analyse des réponses et commentaires en texte libre permet de distinguer plusieurs ordres de motivations qui peuvent être regroupés en différents chapitres, décrits ici par ordre d’importance.
la nécessité d’une formation à la relation. Cette catégorie de réponses reprend, à travers des formulations variées, les éléments les plus importants d’une formation à la relation soignante : il s’agit essentiellement de d’améliorer, de comprendre, d’explorer la relation soignant-soigné, et ceci à travers une compréhension des enjeux conscients et inconscients, et par une prise de conscience des émotions et des aspects verbaux et non-verbaux en jeu dans la rencontre. La référence à l’écoute et au regard extérieur du (ou des) animateur(s) et des membres du groupe est aussi soulignée
Le besoin de partager son expérience professionnelle et d’être soutenu par le groupe est une motivation tout aussi importante et fréquente.
Pour quelques participants à cette enquête l’engagement dans la formation répondait au besoin d’une
        supervision.
  -     Enfin,   plusieurs réponses à cette question témoignent d’un questionnement souvent plus large, par   
       exemple sur les rapports  entre le savoir, la pratique et la relation intersubjective dans l’acte thérapeutique.





Les motivations à poursuivre cette formation.

Près de la moitié des personnes qui ont répondu  poursuivait cette formation au moment de l’enquête, mais avec quelles motivations ?
Une première série de réponses, les plus fréquentes, témoigne des effets de rencontre et de partage liés à la situation groupale et à la stimulation induite par le groupe. La liberté de parole, et d’une parole autre, la rencontre et la confrontation sont des éléments importants de cette situation d’apprentissage qui permet de mieux se connaître et de mieux connaître les autres. La satisfaction et le plaisir de faire partie d’un groupe sont explicités comme des motivations à poursuivre la formation. La spécificité du travail en psychodrame Balint avec les possibilités offertes par le jeu est aussi mentionnée.
Un autre grand groupe de réponses  concerne la nécessité de poursuivre une formation à la relation thérapeutique, d’en approfondir la compréhension tant à un niveau intellectuel que dans ses éléments qui participent du contre-transfert. Cette notion fondamentale de la formation Balint n’est pas nommée explicitement mais condense le sens de plusieurs des commentaires.  

Modalités d’interruption ou de fin de formation

Pour la plupart cette fin a été une fin décidée, l’aboutissement d’un processus de formation qui s’accompagne parfois d’un changement d’orientation professionnelle, du début d’une autre formation, voire d’une supervision. Pour quelques participants cette fin correspond au début d’une psychothérapie.
L’arrêt de cette formation en raison d’insatisfactions ou de difficultés est mentionné par un petit nombre d’anciens participants . Ces difficultés sont liées aux conditions matérielles du travail proposé (fréquence des séances, coût) à la structure du groupe. Plus rarement cette fin témoigne de difficultés avec l’animateur. Deux participants font part de difficulté avec la technique psychodramatique. Des motifs personnels (problèmes de santé par exemple, manque de temps) sont aussi évoqués comme motifs de fin de formation.  


Les effets de la formation

Les questions posées quant aux effets de la formation font appel, à l’exception d’une question, à une appréciation subjective de changements ou des répercussions liées à des changements.  Les effets subjectifs reconnus sont, par ordre décroissant des réponses positives (voir tableau ci-dessous) :

a) une meilleure prise de conscience et prise en compte de ses émotions, sentiments et préjugés à l’égard de ses patients,

 b) une meilleure compréhension des réactions et de l’état émotionnel des patients,

c) une meilleure évaluation de leurs demandes,

d) un  intérêt différent porté à l’histoire des patients et, enfin, une amélioration de la communication avec eux.

Plus de 80% des participants reconnaissent de tels changements. Le taux de réponse très élevé à ces questions  dénote clairement la reconnaissance de bénéfices positifs apportés par la formation. C’est en ce qui concerne l’intérêt porté à l’histoire des patients et  la compréhension des émotions, soit celles des patients soit celles des soignants, que les changements apparaissent les plus importants. Les effets de la formation sur la prise en charge de pathologies spécifiques sont aussi reconnus, mais sont moins importants. Il en est de même de la possibilité de mieux identifier les difficultés de collaboration avec les collègues.

Les réponses  ne montrent aucune différence significative entre les participants à des groupes dits « classiques » et des groupes de psychodrame-Balint.

Les différentes catégories professionnelles répondent habituellement de manière semblable à ces différents points. Il y a toutefois une différence légèrement significative entre les médecins spécialistes et les autres catégories de soignants en ce qui concerne la prise de conscience des émotions. Les médecins spécialistes sont  plus nombreux à reconnaître des changements positifs dans ce domaine.
 
Les participants estiment aussi que leurs patients ont largement bénéficié de leur formation.

Mais c’est dans le regard qu’ils portent sur les autres membres de leur groupe que le changement le plus considérable est perçu: Pour  la quasi-totalité des participants (95%) qui répondent à cette question les autres participants de leur groupe ont bénéficié de la formation.
Il est toutefois à noter que c’est aussi à cette question que les participants à cette enquête répondent le moins volontiers. Cette source d’information sur les changements observés est, à nos yeux, importante puisque habituellement les renseignements à ce sujet sont le fait des animateurs, voire d’observateurs extérieurs dans le cadre de recherche.





Les commentaires en texte libre font référence aux sentiments de confiance en soi et de sécurité qui ont pu se développer. Il est aussi fait mention de la compréhension de l’implication personnelle du soignant dans la relation transférentielle.


Les participants et le groupe

L’expérience positive faite dans le groupe est un élément décrit comme primordial à la poursuite de la formation. Une question en plusieurs points évaluait le vécu du participant dans le groupe.






Les participants ont estimé que leur participation au travail de groupe était active (pour 75%),  voire très active (15%). L’appréciation subjective du degré d’activité intervient comme un élément statistiquement significatif d’appréciation de l’utilité globale de la formation.
Même  si notre enquête porte aussi bien sur des groupes composés de participants de même profession ou de professions différentes les possibilités d’identifications aux situations présentées par les membres du groupe sont importantes, puisque 27% s’identifient tout à fait et 64% dans une large mesure aux situations présentées par les autres participants de leur groupe.

Des études menées auprès de participants à des thérapies de groupe ont mis en évidence l’importance  du facteur d’intégration dans le groupe comme élément hautement déterminant de l’efficacité de la démarche groupale. Ce critère apparaît d’ailleurs comme l’équivalent de celui d’alliance thérapeutique dans les études d’évaluation des psychothérapies individuelles. L’importance de ce facteur apparaît aussi clairement dans les résultats de notre enquête puisqu’il est celui, parmi de très nombreuses variables, qui statistiquement est lié à l’évaluation de la qualité globale de la formation (voir ci-après).  La liberté d’expression, le travail dans un but commun jouent aussi un rôle important comme élément d’appréciation de l’utilité globale de la formation.


Le rôle des animateurs
Notre intérêt s’est aussi porté sur le regard porté sur la fonction de (ou des)  animateur(s). Nous avons retenu quatre éléments de la fonction d’animateurs dans nos questions: leur rôle pour favoriser l’expression de tous les membres du groupe, leur capacité à créer un climat de confiance auprès des membres du groupe, à favoriser la prise de conscience des conflits liés à la fonction de soignant, et, enfin, à faire respecter les règles de fonctionnement du groupe (en particulier le travail de groupe restant limité à la sphère professionnelle).
Les réponses à ces questions (voir tableau ci-dessous) montrent que les participants à cette enquête évaluent de manière positive, voire très positive, le rôle des animateurs. Leur évaluation  de ces aspects est assez semblable aux facteurs liés à la dynamique du groupe, ces deux séries de facteurs étant évidemment  interdépendants.




Satisfaction et modalités pratiques de la formation

Les modalités pratiques de la formation (fréquence des séances, frais, etc.) n’obéissent pas à des critères stricts et il n’a pas été jugé utile de les recenser. Comme dans toute enquête de ce type nous avons toutefois jugé utile d’en évaluer le degré de satisfaction (voir ci-dessous).



Résultats exprimés en % des réponses exprimées.

Qualité et utilité de la formation, deux critères d’appréciation globale
 Deux questions visaient à en avoir une appréciation globale et synthétique, en interrogeant les aspects de sa qualité et de son utilité.
 A la question qui demandait d’évaluer, de manière globale, la qualité de la formation 60% estimaient qu’elle était bonne, 36% qu’elle était excellente. Quatre pour cent la considéraient comme médiocre (aucun participant ne la juge mauvaise). Cette évaluation de la qualité est semblable pour les différentes catégories de soignants et pour le type de groupe auquel ils ont participé. Il n’y a par ailleurs pas de différence significative entre les personnes qui sont en cours de formation et ceux qui l’ont terminée.
En ce qui concerne l’utilité de la formation elle a été jugée très utile par 62%, utile par 34%. Seuls 3% la jugent « pas vraiment utile ». Il n’y a pas de différences significatives entres les différents groupes de soignants. Pour les personnes qui ont terminé leur formation cette appréciation de l’utilité est statistiquement semblable quel que soit le type de groupe auquel elles aient appartenu (groupe Balint « classique » ou de psychodrame-Balint). Mais pour ceux un certain nombre de participants à des  groupes de psychodrame-Balint participants l’appréciation de la pleine utilité de cette méthode n’apparaîtra  pleinement que dans l’après-coup de la formation.     

Dans l’analyse statistique l’évaluation de la qualité est liée à des facteurs recensés comme des difficultés (difficulté à maîtriser ses sentiments et émotions, avec l’entourage) et au sentiment d’intégration dans le groupe.

L’évaluation de l’utilité est essentiellement dépendante de l’évaluation de facteurs liés à la dynamique groupale (travail  dans un but commun, intégration dans le groupe, liberté d’expression), des bénéfices qu’en ont retiré les patients, et de certaines des difficultés préalables des soignants. Les mêmes facteurs liés à la dynamique de groupe interviennent  dans cette évaluation de l’utilité, tout comme la fonction des animateurs dans leur rôle de garant des règles du fonctionnement groupal.


Discussion

L’accueil de cette enquête a été très positif, engageant un certain nombre des participants à faire part non seulement de l’utilité d’une démarche évaluative, mais à exprimer leur avis sur la place actuelle de la formation Balint.
Si notre enquête met en évidence un haut de niveau de satisfaction des participants quant à l’utilité et la qualité de cette formation,  elle apporte aussi nombre de renseignements sur les effets subjectifs de cette formation et sur le rôle des facteurs liés au vécu groupal dans cette formation, confirmant aussi l’importance de l’intégration dans le groupe comme un facteur essentiel associé au changement.
L’importance des changements reconnus par les soignants dans la prise de conscience de leurs réactions contre-transférentielles,  l’effet de cette prise de conscience sur la relation qu’ils entretiennent avec leurs patients et l’intérêt qu’ils vont porter à l’histoire de leurs patients correspondent pleinement aux buts de la démarche Balint. L’importance des changements objectifs s’accompagne aussi de la reconnaissance par les participants des bénéfices que leurs collègues dans le même groupe ont retiré de cette formation (95% en ont bénéficié). Notre enquête n’a toutefois pas cherché à déterminer  quelles formes de changements sont reconnues chez les autres.
 Notre enquête n’apporte pas seulement une confirmation de résultats déjà connus et observés mais elle pose aussi un certain nombre de questions, la première étant celle des éventuelles modifications de la relation du soignant au corps du patient. Comme indiqué plus haut c’est dans la réponse à cette question que les soignants estiment avoir le moins changé, seuls 50% reconnaissant un changement, et ceci indépendamment de la méthode de formation. Les renseignements apportés par un questionnaire de ce type ne peuvent évidemment juger d’éventuelles modifications qui resteraient inconscientes. Nous aurions pu nous attendre à ce que la spécificité du travail en psychodrame-Balint, mettant en jeu le corps du soignant  et la relation au corps du patient,  se reflète dans cet élément de l’enquête. Et ceci d’autant plus que plusieurs commentaires font état de cet aspect vécu comme particulièrement enrichissant de cette méthode, et de l'apport d'une possible complémentarité des deux méthodes de formation.
 
Notre enquête ne visait pas à mettre en évidence des spécificités liées au Balint  dit classique ou au psychodrame-Balint. Une éventuelle spécificité n’est pas exclue mais les résultats des analyses statistiques montrent que,  quelle que soit la méthode de formation utilisée, les effets de la formation et les changements reconnus par les participants  sont  identiques. Il en va de même de l’évaluation faite des facteurs liés au travail en groupe et au regard porté sur l’activité des animateurs. Comme il a été mentionné plus haut les rares spécificités mises en évidence dans notre étude sont celles de certains changements  liés à l’appartenance à des groupes professionnels (médecins généralistes ou spécialistes, soignants non médecins) et non à la méthode de formation.   

Plusieurs des participants à cette enquête ont évoqué la place essentielle de ce travail Balint dans leur formation et leur expérience de soignant. Cette « remise en mots de son activité professionnelle », le partage dans le groupe et dans sa continuité, leur permettent de comprendre et d’utiliser le dimension émotionnelle de la relation dans leur activité de soignant. Ils font aussi part de la confiance acquise dans leurs capacités professionnelles et de la prise de conscience de leur implication personnelle dans l’acte thérapeutique. Au vu de ces précieux acquis ils sont plusieurs à regretter que la participation à un groupe Balint n’ait pas acquis une place plus  importante dans la formation de tout soignant.




BIBLIOGRAPHIE

• Balint Michaël : Le médecin, son malade et la maladie.  Payot, Paris 1961.  
• Caïn Anne: Le psychodrame-balint. Méthode, théorie et applications. La pensée Sauvage.  Grenoble.1994.
• Gosling R et Turquet :. La formation des médecins  généralistes. In : L‘expérience Balint: Histoire et actualité. Etudes coordonnées par André Missenard. Dunod. Paris 1982.
• Köhle K, Obliers, Koerfer et alia : Evaluation des Fortbildungeffektes einer Balint-Gruppe. Ein multimethodäler Ansatz. In : Médecine psychosomatique et psychosociale, Vol. 24. Cahier 1, 1995, pp6-18.
• Leuzinger-Bohleber M, Stuhr U, Rüger B, Beutel M : Comment évaluer la qualité des traitements psychanalytiques ? Une association de méthode de recherche psychanalytique et non-psychanalytique dans une étude de suivi représentative et multi-perspectiviste de psychanalyses et thérapies psychanalytiques de longue durée. In : Psychanalyse en Europe. Bulletin de la Fédération européenne de psychanalyse. No 56, 2002, p 174-196.
• Moreau-Ricaud Michèle : Michaël Balint. Le renouveau de l’Ecole de Budapest. Editions Erès, 31520 Ramonville Saint-Agne,  2000.
• Wildlöcher D. : La place de la recherche clinique en psychanalyse. In : Courants de la psychanalyse contemporaine. Numéro hors série de la Revue Française de Psychanalyse, sous la direction d’André Green. PUF, Paris 2001, pp 37-48.

Adresses

Dr Jean-Pierre Bachmann, psychanalyste (SSPsa), 15 rue des Sources, CH-1205 Genève

Dr Henry Naccache, 23 Montée de la Lieuse, F- 38070 St Quentin Fallavier

 Enquête effectuée en 2000 en collaboration avec l'AREFFS et la SMB, sur la base d'un questionnaire proposé par l'AIPB. Le rapport final, écrit en collaboration avec Henry Naccache, peut être demandé au secrétariat de l’AIPB. Les autres membres de l’AIPB participant à ce travail ont été François Berton, Annie Bouillon, Béatrix de Thiollaz, Marie-Noëlle Laveissière. La mise au point du questionnaire et l’analyse statistique, détaillée dans le rapport final, ont été fait en collaboration avec Christiane Robert-Tissot, professeure de psychologie clinique à l’Université de Genève.

 Le scepticisme de nombreux psychanalystes face à la recherche empirique en psychothérapie est lié à la crainte, en partie fondée, que des recherches quantitatives ne soient pas en mesure d’observer et de mesurer adéquatement la qualité d’un travail psychanalytique. Voir à ce sujet, parmi une très abondante littérature, les articles récents de Daniel Wildlöcher (2001) et de Marianne Leuzinger-Bohleber et coll. (2002).   
 Voir Michèle Moreau Ricaud  ( 2000) et en particulier p. 175 et 181.
 « Avez-vous le sentiment 1) d'être (d’avoir été) bien intégré(e) dans le groupe, 2)  que vos opinions sont (ont été) tolérées, 3)  que vous pouv(i)ez vous exprimer librement, 4) que le groupe travaille (travaillait)  ensemble à un but commun ? »